Dokter bibber

Vele honderdduizenden Nederlanders raken in paniek bij alleen al het vooruitzicht op een medische behandeling. Sommige kankerpatïenten zijn zo bang dat ze hun chemokuur niet afmaken. Hoe artsen en ziekenhuizen proberen patiënten op hun gemak te stelle

Het begint al als de schuifdeuren van het ziekenhuis opengaan: de geur van ontsmettingsmiddelen laat je maag draaien. Dan die wachtkamer met zwijgende patiënten, de doos met naalden die op de balie staat, die doodenge prik die straks volgt, de vreselijke operatie die er mogelijk aankomt, de gedachte aan bloed, aan wonden en dan ook nog overal om je heen die huiveringwekkende witte jassen. Je hebt al een week slecht geslapen en je denkt dat het toch maar beter is als je nu, bij die balie met de naalden, je afspraak afzegt en volgende week terugkomt. Misschien.

Nee, dit is geen beschrijving van een uitzonderlijke neuroot. Medische fobieën laten ziekelijke angsten voor spinnen, grote hoogten en vliegtuigen ver achter zich. Niemand gaat voor zijn plezier naar de dokter of de tandarts, maar vele honderdduizenden Nederlanders raken zo in paniek van bijvoorbeeld bloed (hemofobie), injecties (trypanofobie), operaties (tomofobie), pijn (algiofobie), artsen (iatrofobie) of tandartsbehandelingen (odontofobie) dat zo’n bezoek een nachtmerrie wordt.

Arts Henk Schenk: ‘Er zijn patiënten die hevig beginnen te trillen als ze hier de drempel overstappen.’

Medisch psycholoog Dorine van Woerden (AMC): ‘Ik ken kankerpatiënten die een chemokuur krijgen en al misselijk worden zodra ze langs de snelweg het bordje AMC zien staan. Soms maken ze hun kuur niet eens af en beginnen ze jaren later nog te kokhalzen als ze hier binnenkomen.’

De schooltandarts
De schooltandarts wordt door velen aangewezen als hoofdschuldige voor hun tandartsangst. Na de Tweede Wereldoorlog kwam er veel suikerrijk voedsel op de markt, wat de toch al slechte kindergebitten geen goed deed. De oplossing was de schooltandarts, die jaarlijks met de bus het schoolplein opreed en een siddering door de klaslokalen liet gaan. Hoogleraar Ad de Jongh: ‘De tandarts vond de eerste jaren meestal meer dan tien gaatjes per kind en verdoofd werd er toen nog niet. Kinderen moesten met zijn drieën tegelijk naar binnen, dus ze zaten te kijken hoe hun klasgenoot werd gemaltraiteerd en daarna moesten ze zelf in de stoel. En dan terug in de klas heel erg opscheppen hoe erg het was en hoeveel pijn ze hadden moeten doorstaan. De anderen wisten precies wanneer ze aan de beurt waren want de oproepen gingen op alfabetische volgorde.’ De schooltandarts is inmiddels afgeschaft; de meeste mensen gaan nu naar een reguliere tandarts.

Tandarts en hoogleraar Ad de Jongh: ‘Ik ken mensen die al ruim dertig jaar niet naar de tandarts zijn geweest. Hun gebit is gereduceerd tot stompjes, ze hebben altijd pijn en voortdurend ontstekingen waarvan het pus afwatert in hun mond, en dat proef je en ruik je. Maar ze nemen dat allemaal voor lief, want hun angst is te groot.’

Duitse psychiaters waarschuwden een paar jaar geleden in het Journal of Medical Case Reports dat het aantal fobische patiënten door de medische vooruitgang fors zal toenemen. De Duitsers beschreven in het vakblad een extreem geval van tomofobie, bij een 69-jarige man die een levensreddende bypassoperatie weigerde omdat hij volslagen in paniek raakte van het vooruitzicht onder narcose te moeten. De man leed ook al twintig jaar hevige pijn vanwege artrose en een hernia, maar had daarvoor vanwege dezelfde fobie nooit een arts bezocht.

Sluimerende angste

‘Artsen krijgen in toenemende mate te maken met patiënten die ingrepen weigeren’, voorspelden ze. Al die puncties, scans en nieuwe operatietechnieken en alle medische tv-programma’s die daarvan verslag doen, wakkeren sluimerende angsten aan.

Een bange patiënt mijdt de zorg en dat maakt een medische fobie potentieel gevaarlijk, en ook zo anders dan een extreme angst voor bijvoorbeeld spinnen of grote hoogtes, zegt Ad de Jongh, hoogleraar angst- en gedragsstoornissen aan de Universiteit van Amsterdam. ‘Het is de enige fobie die gevolgen kan hebben voor de gezondheid van je lichaam.’

Injectiefobie 

De medische literatuur maakt duidelijk hoe heftig die gevolgen kunnen zijn. Bange patiënten halen geen vaccinaties, vermijden bloedonderzoek en scans, zien af van operaties, stellen bij een zwangerschap controles uit. Dorine van Woerden behandelt in het AMC onder meer patiënten met diabetes die last hebben van een injectiefobie, een veelvoorkomend probleem, vertelt ze. ‘Zij prikken zich niet of te weinig en dat schaadt hun gezondheid.’

Vandaar de inzet van artsen, tandartsen en ziekenhuizen, die de laatste jaren uit alle macht en op tal van manieren proberen om de angstige patiënt op zijn gemak te stellen en te helpen. Want met een ‘stelt u zich niet aan’ of ‘het valt best mee’ kan de dokter van nu niet meer aan komen.

Patiëntenbeleving

 Om te beginnen lijkt het ziekenhuis tegenwoordig zo min mogelijk op een ziekenhuis, met kunst aan de muur, kleurige kamers en gedempt licht. De divisie Health Care van Philips heeft er zelfs een speciale designafdeling voor. Zo kunnen mri-ruimtes met behulp van touchscreens worden omgetoverd in themakamers (jungle, onderwater, lucht), om de ‘patiëntenbeleving positief te beïnvloeden’.

Ook de techniek helpt mee. Sommige ziekenhuizen gebruiken al lachgas tegen de angst of een kalmerende neusspray. En, hosanna voor iedereen met prikangst, de pijnvrije naald is in aantocht. Deze week hielden wetenschappers in het Amerikaanse Baltimore een internationaal congres over de micronaald. Er loopt al een proef met de vaccinatiepleister, een pleister met naaldjes van minder dan een millimeter lang waar het vaccin als droge stof in zit.

Sommige ziekenhuizen gebruiken al lachgas tegen de angst of een kalmerende neusspray. En, hosanna voor iedereen met prikangst, de pijnvrije naald is in aantocht

Prikangstigen in nood, die vanwege werk of naderende vakantie per se een vaccinatie nodig hebben, kunnen terecht bij Henk Schenk. De Amersfoortse arts houdt elke maandagmiddag in het Meander Medisch Centrum een spreekuur voor patiënten met een extreme angst voor injecties. Zelfs vanuit het buitenland komen ze naar hem toe, vertelt hij. Tijdens de eerste afspraak praat hij alleen maar met ze, om hun vertrouwen te winnen. De keer daarop volgt de prik, maar dan wel met wat assistentie. Schenk gebruikt lachgas dat patiënten zelf via een mond-neusmasker kunnen toedienen. Ze blijven daardoor bij kennis, legt hij uit, maar voelen zich tijdelijk een beetje dronken in het hoofd. ‘Het is bedoeld om de ergste spanning weg te halen.’

KvdN_9794

Hij zegt: ‘Het zal nooit hun hobby worden, maar ik leer patiënten zo veel mogelijk op eigen benen te staan zodat ze een volgende keer mijn hulp niet meer nodig hebben.’

Angst

Wie doodsbang blijft, kan in behandeling. De meeste patiënten zijn te helpen, zegt Dorine van Woerden, medisch psycholoog in het AMC. ‘Het is mijn taak te achterhalen waar hun angst vandaan komt. Dat kan variëren van een eerdere traumatische ervaring tot angst voor pijn tot seksueel misbruik. Als ik de oorzaak in beeld heb, kan ik ermee aan de slag.’

Ze biedt patiënten cognitieve gedragstherapie (om een ander gedachtenpatroon aan te leren), EMDR (een behandeling om een ingrijpende ervaring te verwerken) of ontspannings­oefeningen. Of exposure, een techniek waarbij patiënten stapsgewijs worden blootgesteld aan dingen die een angstige reactie opwekken. Bij een spinnenfobie is dat eerst een plaatje, dan een filmpje en dan een echt beest, zegt Agnes van Minnen, hoogleraar behandeling van angststoornissen aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, en dat werkt bij naalden of operaties precies zo.

In hun hoofd zien patiënten rampen. Dat beeld moet worden bijgesteld. Hoe? Eerst doen, dan durven, is het motto

Hoogleraar en tandarts Ad de Jongh

Van Minnen behandelt als klinisch psycholoog in het centrum voor angststoornissen Overwaal vooral patiënten met een bloed- of injectiefobie, die na jaren van vermijding eindelijk hulp zoeken. Verschil met andere fobieën is dat die patiënten vaak flauw vallen, zegt ze. Daarom leren ze om kunstmatig hun bloeddruk op te stuwen, door de spieren van armen, borst en bovenbenen aan te spannen.

En dat helpt, weet Brit Verheul, die de exposure-training twee keer onderging om van haar prikangst af te komen. ‘Ik val flauw als ik bang ben en zo is die angst ontstaan. Als kind al was ik bang voor vaccinaties. Ik stond niet te janken in de rij nee, ik viel, boem, op de grond. Dan was iedereen in paniek, stonden ze te schreeuwen en met zakdoekjes met eau de cologne te wapperen en op mijn gezicht te slaan. Heel onprettig. Ik ben al zo vaak flauwgevallen en als dat elke keer weer gebeurt, versterkt dat de angst. Die angst breidde zich uit. Zat ik huilend bij de gynaecoloog alleen maar omdat hij even wilde kijken wat er met me aan de hand was.’ 

Oefenen

Drie jaar geleden wilde haar huisarts een bultje op haar arm weghalen en daar raakte ze zo van in paniek dat ze zich realiseerde: er moet iets gebeuren. ‘De psycholoog liet me oefenen. Ik moest eerst naar een medisch programma kijken, en daarna een ziekenhuis binnen lopen zonder dat ik er een afspraak had. Toen moest ik spuiten op tafel aanraken, vervolgens mezelf een prikje geven. Uiteindelijk heeft de huisarts me geprikt en moest ik benoemen wat ik voelde. Zo konden mijn negatieve gedachtes worden bijgestuurd. Een week na die training heeft hij het bultje kunnen weghalen. En ik viel er niet bij flauw.’

Sommige ziekenhuizen gebruiken al lachgas tegen de angst of een kalmerende neusspray. En, hosanna voor iedereen met prikangst, de pijnvrije naald is in aantocht

De afgelopen tijd is ze twee keer geopereerd. ‘Niet dat ik fluitend het ziekenhuis in ga maar het is draaglijk geworden. De positieve ervaringen beginnen mijn angst te overheersen.’

Honkvast op de eerste plaats in de ranglijst van medische boemannen: de tandarts. De tandartsfobie is de meest voorkomende fobie, het haakje en de boor behoren tot de meest vervloekte medische instrumenten. Een paar jaar geleden bleek uit een Amsterdams promotie-onderzoek dat zeker 600 duizend Nederlanders zo panisch voor de tandarts zijn dat ze niet gaan. In zijn boek Angst voor de tandarts heeft hoogleraar en tandarts Ad de Jongh een aandoenlijk briefje opgenomen van een van zijn patiënten: ‘Geachte mijnheer de tandarts, ik leesde u verhaal in een boekje over bange mensen voor de tandarts nou daar ben ik er ook een van heel erg. Ik heb halve kiesen stukjes tand allemaal verrot dus ik snap heel goed dat het ook zo niet door kan gaan. Maar ja die eerste stap.’

Vicieuze cirkel

Bijna altijd is de oorzaak van tandarts­angst een traumatische ervaring uit het verleden, weet De Jongh: een kies die zonder verdoving werd getrokken, een tandarts die lomp reageerde. En negatieve ervaringen, zegt hij, worden veel beter in het geheugen opgeslagen dan positieve. Eenmaal angstig ontstaat een vicieuze cirkel, legt hij uit: wegblijven leidt op den duur tot pijn, stank, schaamte, en het besef dat er gaandeweg alleen maar meer in de mond moet gebeuren, wat de angst weer vergroot en de drempel van de tandartspraktijk nog hoger maakt.

Cijfers

Onderzoek onder Nederlandse volwassenen wijst uit dat ruim 9 procent erg angstig wordt bij het zien van bloed. Bij 1 procent is die angst zo groot dat sprake is van een fobie. Dezelfde steekproef, gepubliceerd in het European Journal of Oral Sciences, wijst uit dat 1,1 procent van de Nederlanders een fobie heeft voor injecties, 16 procent is er bang voor. Bij diabetespatiënten is de prikangst groter: 14 procent geeft aan extreem angstig te zijn voor de insuline-injecties.
Kleine ruimtes, inclusief mri-scanners, boezemen ruim 17 procent van de Nederlanders angst in; bij 1,6 procent is sprake van een fobie. Europees onderzoek laat zien dat 3,3 procent van de mensen een fobie heeft voor verwondingen. Een kwart van de Nederlanders is bang voor de tandarts; 600 duizend van hen hebben een tandartsfobie. Dat is vermoedelijk een onderschatting, zegt hoogleraar De Jongh, want niet iedereen komt ervoor uit. ‘Er zijn genoeg mensen die smoesjes bedenken om niet naar de tandarts te hoeven.’
Bloed- en naaldenfobieën ­komen bij mannen en vrouwen evenveel voor. Volgens Henk Schenk, die patiënten met prikangst behandelt, zoeken vrouwen er eerder hulp voor.

Niet zelden is het de familie of zelfs de werkgever die maatregelen eist. Dan kan de angstige patiënt terecht in een van de negentien centra voor bijzondere tandheelkunde. De Jongh, verbonden aan het Amsterdamse centrum ACTA, legt uit wat daar gebeurt: ‘In hun hoofd zien patiënten rampen. Dat beeld moet worden bijgesteld. Wij proberen stapsgewijs hun angst te falsificeren. Hoe? Eerst doen, dan durven, is het motto. Als een patiënt eenmaal ervaart dat een behandeling voorspelbaar, beheersbaar en pijnloos kan zijn, ontkracht dat geleidelijk aan het negatieve denkpatroon.’

Tandartsangst komt vooral voort uit hulpeloosheid, zegt De Jongh. ‘Je bent kwetsbaar, je ligt achterover, overgeleverd aan een vreemde. Daarom spreken we ook een stopsignaal af. Steekt de patiënt zijn hand op, dan wacht de tandarts. Dat geeft een gevoel van controle.’

Onder narcose

Sinds een paar jaar kan de tandartsstoel ook met lachgas worden bedwongen, soms zelfs met narcose. In een modern pand aan de rand van Alphen aan den Rijn helpen twee teams van tandartsen, anesthesiologen en anesthesiemedewerkers wekelijks zo’n dertig patiënten die zo bang zijn dat ze liever helemaal onder zeil gaan. Een behandeling duurt maximaal tweeënhalf uur, zegt office manager Sandra van der Sloot, zodat de patiënt dezelfde dag nog veilig naar huis kan. Hun begeleiders (familie of soms gewoon de buurman) krijgen intussen van de gastvrouw koffie en broodjes.

De Jongh is geen voorstander van narcose, zegt hij. ‘Daarmee help je patiënten niet van hun onderliggende angst af.’ Zie het als een achterdeur voor patiënten bij wie het anders echt niet gaat, reageert Van der Sloot. ‘Wij winnen daarmee hun vertrouwen terug. Daarna proberen we ze terug te laten komen voor controles om ze voor te bereiden op een bezoek aan de reguliere tandarts.’

Ingewikkelde behandelingen

Heel soms lukt het ook de narcosetandarts niet. Van der Sloot herinnert zich een man die drie keer niet kwam opdagen. ‘Uiteindelijk stuurde hij ons een mail. Hij had steeds voor de deur gestaan maar hij durfde niet naar binnen.’

Fobieën zijn ontspoorde angsten, schrijven de Canadese hoogleraren Martin Antony en Mark Watling in hun boek Overcoming medical phobias, en die ontsporingen ontstaan meestal in de jeugd. Ze kunnen er zelfs een gemiddelde leeftijd bij noemen: 14 jaar. Nu medische behandelingen almaar ingewikkelder en bedreigender worden, ligt een toename aan nieuwe fobieën op de loer. Preventie is van groot belang, waarschuwen ze: trauma’s bij kinderen moeten worden voorkomen.

Slaapwater en pleisterdraadjes

Vandaar het teddyberenhospitaal, een internationaal project waarbij kinderen eens per jaar met hun knuffel naar het ziekenhuis mogen om zo de angst voor dokters weg te nemen. Vandaar ook dat steeds meer tandartsen de tijd nemen om kinderen te behandelen en daarbij hun woordkeus aanpassen. Een verdoving heet dan opeens slaapwater, een hechting is een pleisterdraadje.

In het Hersencentrum van het UMC Utrecht laat Sarah Durston, hoogleraar ontwikkelingsstoornissen van de hersenen, een mri-scanner zien van mdf. Een oefensessie maakt duidelijk dat de houten replica in niets onder doet voor de serieuze variant, even verderop in het ziekenhuis. Achter minuscule gaatjes branden kerstboomlampjes, de boxen links en rechts produceren het kenmerkende lawaai. Dat geluid is opgenomen in een echte scanner en met een decibel­meter geijkt, vertelt Durston, zodat het net zo hard klinkt.

Eens per jaar mogen kinderen met hun knuffel naar het  teddyberenhospitaal  komen om zo hun angst voor dokters kwijt te raken

Durston zag de houten scanner in het ziekenhuis in New York waar ze promotie-onderzoek deed. Eenmaal terug in Utrecht wilde ze wetenschappelijk onderzoek doen bij jonge kinderen, maar ze kreeg geen toestemming voor de benodigde mri-scans. Ze nam een meubelbouwbedrijf in de arm en deed een proef met de houten oefen­scanner. Dat ging prima, de kinderen bleken absoluut niet angstig. Sindsdien is het gebruik van de oefenscanner verplicht bij wetenschappelijk mri-onderzoek met kinderen.

Het meubelbouwbedrijf heeft intussen ook voor andere ziekenhuizen mdf-scanners gebouwd. Die worden nu ook ingezet voor klinisch onderzoek, bij zieke kinderen (en soms volwassenen) die bang zijn. Mri-angst komt veel voor, weet Durston, vooral bij volwassenen: ze kent collega’s die al in paniek raken als ze aan de smalle buis dénken.

Soms gebruikt ze een kitten scanner, een miniatuur-mri waar kinderen een knuffel in mogen leggen, een olifant met een heel groot hoofd. Durston: ‘Leggen we daarna mama in de houten oefenscanner en dan het kind. Het blijkt een perfecte voorbereiding. De smileys waarmee kinderen uitleggen hoe bang ze waren, laten meestal een grote lach zien.’