Nog meer marktwerking in de zorg?

 

 Deze maand werd het zoveelste zorgakkoord tussen coalitie en gedoog-oppositie bereikt. Volgens de Volkskrant dwong minister Schippers een doorbraak af: verzekeraars hoeven alleen nog medische zorg te vergoeden van ziekenhuizen waarmee zij een contract hebben. De werkelijkheid lag misschien iets genuanceerder: het stond gewoon in het regeerakkoord. Interessant was vooral dat CU-voorman Slob zich tegen de vorige CU-voorman Rouvoet, in zijn hoedanigheid als voorman van Zorgverzekeraars Nederland, keerde en probeerde de betreffende passage uit het akkoord te slopen; zeer tegen de zin van Rouvoet. Rouvoet won. De conclusie van de Volkskrant luidde: er werd een grote stap gezet in de vervolmaking van de marktwerking in de zorg.

 

Meer of minder

Zou het? Er is inderdaad veel voor de stelling te zeggen dat er sprake is van steeds meer marktwerking in de zorg. Misschien wel te veel. Verzekeraars maken de dienst uit. Nieuwe aanbieders mogen zich vestigen. Ziekenhuizen kunnen failliet gaan. Specialisten mogen zich nog steeds vrij vestigen en fiscale voordelen claimen. Bekostiging vindt plaats op basis van geleverde prestaties. Het aantal privé-klinieken stijgt. Ziekenhuizen worden overgenomen door ondernemers. Farmaceuten maken grote winsten. Winst wordt overal in de zorg gemaakt. Concurrentie wordt aangemoedigd. De kosten staan onder druk. Enzovoorts.

Overigens is een tegenovergesteld beeld ook makkelijk te schetsen: het Nederlandse systeem blinkt uit door elementen die allesbehalve marktwerking impliceren. Geen verzekeraar is beursgenoteerd en bijna allemaal zijn ze coöperatief georganiseerd. Geen ziekenhuis is commercieel of mag winst uitkeren. De totale uitgaven aan zorg zijn gebudgetteerd door het ministerie en als de uitgaven door het plafond gaan mag het ministerie ingrijpen. Bestuurderssalarissen zijn gemaximeerd. Specialistenhonoraria in de verzekerde zorg worden gemaximeerd. Iedereen heeft recht op het basispakket en verzekeraars mogen geen aanmeldingen weigeren. Alle aanbieders en verzekeraars spreken samen af dat de kosten per jaar niet meer dan x% mogen stijgen. In veel regio’s is nauwelijks sprake van concurrentie tussen verzekeraars maar is er één verzekeraar dominant. Grote delen van de zorg worden door gemeenten uitgevoerd. Verzekeraars doen in de praktijk vaak hetzelfde als overheden: budgetteren. Enzovoorts.

Complex

De discussie over marktwerking in de zorg is dus al knap ingewikkeld maar wordt nog ingewikkelder door de soms wel heel inconsistente standpunten die worden ingenomen. Zo zijn de meeste tegenstanders van marktwerking in linkse kring te vinden. Maar in diezelfde linkse kringen vind je bijvoorbeeld ook de grootste voorstanders van de zogeheten Persoons Gebonden Budgetten, de PGB’s. Bij een PGB krijgt een patiënt recht op naar eigen inzicht besteedbaar geld, in plaats van recht op zorg in natura. De PGB is de ultieme vertaling van hoe je de macht bij de vrager legt, niet bij de aanbieder. Een vrager die vervolgens zelf zijn aanbieders mag kiezen. Een perfecter voorbeeld van marktwerking in de zorg bestaat er niet. En juist op links vind je de voorstanders.

Iets vergelijkbaars speelt nu in de discussie over de vrije ziekenhuiskeuze waar ik deze column mee begon. Slob en Roemer verzetten zich tegen de macht van de verzekeraars om verzekerde zorg niet meer overal te vergoeden maar alleen bij bepaalde aanbieders; is dat marktwerking? Maar hun belangrijkste argument is dat zij vinden dat patiënten hun keuzevrijheid moeten behouden. Is dat niet juist de kern van marketwerking?

De discussie over marktwerking in de zorg verdient dus meer precisie

De discussie over marktwerking in de zorg verdient dus meer precisie. De marktwerking bestaat niet. En de zorg ook niet. Het maakt echt uit of je het over ziekenhuizen, huisartsen, ouderenzorg of gehandicaptenzorg hebt. Het maakt uit of je het over bekostigingssystemen, beloning, financiering of keuzevrijheid hebt. De vragen rond verzekeraars liggen weer anders dan rond zorgaanbieders. Niet alles wat privaat is, maakt winst. En niet alles wat verzekeraars doen, gaat tegen het publieke belang in.

Wie met die bril naar het zorgakkoord kijkt, moet concluderen dat de vraag of het hier om meer of minder marktwerking gaat, niet de meest relevante is. Wel relevant is de vraag of de selectieve contractering door verzekeraars een bijdrage levert aan het betaalbaar houden van de zorg. Bijvoorbeeld omdat de zorg van dure aanbieders minder snel vergoed wordt dan van efficiëntere aanbieders. Waarmee verzekeraars de solidariteit in het stelsel eerder versterken dan verzwakken. Of dat meer of minder marktwerking is, zal me worst wezen.