Procesindicatoren slechte voorspeller uitkomst

Procesindicatoren beschrijven processen en, zoals de naam zegt, geen uitkomsten van zorg. Toch hangen processen vaak samen met uitkomsten. Daarom zouden procesindicatoren patiënten en zorginkopers kunnen dienen bij het selecteren van zorgaanbieders.
Procesindicatoren slechte voorspeller uitkomst

Procesindicatoren hebben veel voordelen ten opzichte van uitkomstindicatoren. Vanuit een wetenschappelijk perspectief zijn procesindicatoren minder gevoelig voor verschillen tussen behandelpopulaties, voor non-response, en voor toeval. Daarnaast zijn procesindicatoren makkelijk te vertalen naar verbeteracties en veelal goedkoper om te meten.
Al deze voordelen maken dat zorgaanbieders vaak procesindicatoren vaak wel accepteren en uitkomstindicatoren meestal niet. Zorgaanbieders zijn geen onbelangrijke partij, want zij dragen de extra kosten van de dataverzameling. Het is dan ook geen verrassing dat het  overheidsprogramma Zichtbare Zorg vooral procesindicatoren heeft opgeleverd.

Tegengesteld beeld

Helaas toonde recent onderzoek van Emiel van Hamersveld en mijzelf aan dat procesindicatoren – in de context van transparantie – niet de verwachtte samenhang hebben met uitkomsten. Wij selecteerden uitkomstindicatoren uit de set ziekenhuis-indicatoren van Zichtbare Zorg, en de procesindicatoren die deze uitkomsten direct zouden moeten beïnvloeden. Zo bleek dat drie van de vier procesindicatoren voor diepe wondinfecties een tegengesteld beeld gaven van de uitkomst. Met andere woorden: ziekenhuizen met goede scores op breedspectrum antibioticumtoediening, laten ook hoge percentages diepe wondinfecties zien. Voor case-mix gecorrigeerde ziekenhuissterfte was dat het geval bij 12 van de 28 procesindicatoren. Onze resultaten komen daarmee overeen met die uit een Amerikaanse studie van Nicolas LH en collega’s (Arch Surg 2010, 145(10)).
Deze uitkomsten waren onverwacht. In goed opgezette experimenten was eerder aangetoond dat patiënten die door toeval een verbeterde behandelprocedure kregen, een veel betere gezondheidsuitkomst lieten zien dan de patiënten die standaardzorg kregen. Procesindicatoren leken een goede voorspeller van uitkomsten. Niet dus.

Slechte hygiëne

Indicatoren worden echter niet verzameld in de context van een onderzoeksexperiment, maar zijn onderdeel van een veel complexere werkelijkheid. In die werkelijkheid kunnen slechte uitkomsten leiden tot gedragsveranderingen waardoor procesindicatoren samenhangen met slechte uitkomsten.
Stel dat een orthopedisch chirurg ziet dat een groot deel van zijn patiënten na een heupvervanging een diepe wondinfectie oploopt. Hij wijt dit aan slechte hygiëne en vraagt zich af wat hij aan deze situatie kan doen. De operatiekamer, de operatieprocedures en de mate waarin het operatieteam zich aan de procedures houdt zijn nauwelijks beïnvloedbaar door deze ene arts. Wel kan hij een antibioticum voorschrijven rondom de operatie om infecties te voorkomen. Hierdoor kan een goed gebruik van antibioticum, op dit moment een gebruikte procesindicator, het gevolg zijn van slechte ziekenhuishygiëne.

Kwaliteit vergelijken

Procesindicatoren lijken dus niet goed bruikbaar voor het vergelijken van kwaliteit van zorgaanbieders. Marktwerking is dan niet gebaat bij dergelijke informatie. Indien zorgaanbieders procesindicatoren graag verzamelen voor andere doelen, zoals managementinformatie, dan is dat natuurlijk hun goed recht. Zonder een relatie tussen procesindicatoren en uitkomsten, heeft het Kwaliteitsinstituut geen reden om de verzameling en publicatie van procesindicatoren af te dwingen.

dr. Xander Koolman, Programmaleider Zorg Talma Instituut, Vrije Universiteit

Associate Partner, SiRM