Zou het de overheid vanaf morgen inderdaad lukken om maatwerk te leveren?

Nederlandse verzorgingsstaat ontstond niet van de ene op de andere dag. Kijk maar:

  • 1874 – Kinderwetje van Van Houten
  • 1901 – Ongevallenwet en oprichting Rijksverzekeringsbank om die wet uit te voeren
  • 1956 – Algemene ouderdomswet
  • 1965 – Algemene bijstandswet
  • 1966 – WAO
  • 1968 – AWBZ
  • 1982 – Akkoord van Wassenaar
  • 2006 – Zorgverzekeringswet

Zou het de overheid vanaf morgen inderdaad lukken om maatwerk te leveren?

Aan dit rijtje kan de dag van morgen, 1 januari 2015, alvast worden toegevoegd. Morgen is het namelijk D-day voor de Nederlandse gemeenten, die dan verantwoordelijk zijn voor het leeuwendeel van alle zorg.

Het is de grootste en meest ingrijpende verandering in het Nederlandse zorgstelsel ooit. Geen wonder dus dat de meeste artikelen die in 2014 verschenen een bezorgde, of zelfs ronduit alarmistische toon aansloegen. Want, ja…

  • … Veranderen en tegelijk bezuinigen. Kan dat eigenlijk wel?
  • … Gaan de veranderingen niet allemaal veel te snel?
  • … Begrijpt iedereen wel wat hun vanaf morgen te doen staat?
  • … En: weten al die ambtenaren bij de gemeente wel hoe ze rekening houden met de privacy van hun burgers, die ineens op hun zorg zijn aangewezen?

Nu de decentralisaties voor de deur staan vroeg ik me af: voor welk probleem was dit eigenlijk ook alweer een oplossing? En, hoe pakt het nieuwe zorgstelsel straks uit voor de mensen om wie het gaat? Ik besloot het Instituut voor Publieke Waarden Lees hier meer over het Instituut voor Publieke Waarden.om raad te vragen.

Deze vier bevlogen bestuurskundigen adviseren ambtenaren en zorgprofessionals. En vandaag dus ook de lezers van De Correspondent. Het zijn de enige zorgexperts die ik ken die zonder ‘transitietaal’ Zie hier de geestige introductie die IPW schreef bij het fenomeen ‘transitietaal’en nodeloos ‘zorgjargon’ inzichtelijk weten te maken waar die decentralisaties nu eigenlijk over gaan.

Renée Frissen , Albert Jan Kruiter , Harry Kruiter en Eelke Blokker besloten aan de hand van een – geanonimiseerde – casus uit de praktijk uit de doeken te doen wat volgens hun de grootste kans van de decentralisatie is: maatwerk.

De casus: Eveline en haar dochter Claire

Eveline (21) heeft in haar nog jonge leven al heel wat te verhapstukken gehad. Ze heeft vanaf haar twaalfde haar tijd in pleeggezinnen en internaten doorgebracht. Ze was dan ook blij toen ze achttien werd. Ze verliet het tienerhuis waar ze woonde en heeft sindsdien bij ‘vrienden van vrienden’ gewoond in verschillende steden.

Maar sinds kort is alles anders. Eveline heeft een dochtertje gekregen: Claire. Die is nu drie maanden oud.

Dat maakt het onmogelijk om op steeds een andere bank van verschillende vrienden tecrashen. Dat betekent dat Eveline snel een eigen woning moet hebben. Ze heeft zich daarom gemeld bij de lokale jeugdhulpverlening en de gemeente. Die hebben voor haar geregeld dat ze een zogenoemde ‘woonurgentieverklaring’ heeft gekregen, waarmee ze sneller recht heeft op een sociale huurwoning. Dat was nog niet zo eenvoudig, want Eveline stond helemaal niet ingeschreven bij de gemeente. Maar ze trof een fanatieke hulpverlener en een welwillende ambtenaar. Eindelijk heb ik eens geluk, dacht Eveline.

Eveline belandt op straat. Kosten? 40.000 euro

Maar aan dat geluk kwam snel een einde toen bleek dat een urgentieverklaring nog niet betekent dat je volgende week al een huis hebt. Dat duurt minimaal drie maanden, zoals in de meeste grote steden. Eveline moet zien dat ze de komende drie maanden ergens kan overbruggen met Claire. Maar haar adresjes zijn uitgeput. Bovendien leg je zo’n dreumes niet zomaar ergens op de bank.

Ze legt het voor aan de jeugdhulpverlener van Bureau Jeugdzorg. Die ziet ook de noodzaak, maar heeft geen oplossing. De jeugdhulpverlener bespreekt het verhaal van Eveline met twaalf andere collega’s. De uitkomst is hetzelfde.

Als ze niet in staat is om binnen een maand een eigen plek te vinden in haar overbelaste sociale netwerk staat Eveline echt op straat. Ze is dan niet alleen thuisloos zonder een vast adres, maar ook echt dakloos. Maar zonder haar dochter Claire. Want op het moment dat Eveline niet voor een vaste stek voor zichzelf en Claire kan zorgen, wordt Claire (tijdelijk) bij haar weggehaald door Bureau Jeugdzorg.

Dat zou een ramp zijn. Eveline heeft gezworen haar kindje nooit dezelfde ellende aan te doen die zij heeft meegemaakt.

Bovendien vinden de jeugdhulpverlening en Bureau Jeugdzorg het helemaal niet nodig om Claire bij Eveline weg te halen. Ze zien immers dat Eveline goed is voor Claire. Alleen hebben de hulpverleners geen andere oplossing voorhanden dan het uit huis plaatsen van Claire als er geen huis is over vier weken. ‘We moeten wel,’ zeggen ze dan ook.

De hulpverleners realiseren zich ook dat deze noodgedwongen oplossing heel slecht is voor Claire en Eveline. En niet alleen dat. Eén uithuisplaatsing kost de samenleving 40.000 euro. Maar ze staan met hun rug tegen de muur. Net als Eveline en Claire.

De beste oplossing blijkt vaak niet mogelijk

Als iemand nu een huis kan regelen voor Eveline en Claire, voor een periode van drie maanden, dan wordt er een boel persoonlijk leed bespaard voor de jonge moeder en haar dochter, en voor de belastingbetaler tienduizenden euro’s.

Maar de woningtoewijzing van sociale huurwoningen moet nu eenmaal volgens een bepaald patroon verlopen, anders is het oneerlijk voor anderen. Jeugdzorg moet nu eenmaal ingrijpen als Claire op straat belandt, ze hebben geen andere middelen voorhanden dan het volgen van het protocol.

Ondanks het protocol ziet iedereen dat Evelien een uitzondering nodig heeft om voor Claire te kunnen blijven zorgen, wat ze, op haar dakloosheid na, uitstekend kan

Zo kunnen ze niet zomaar even tijdelijk een huis in de vrije sector huren voor Eveline. Bijvoorbeeld het huis van de buurman van de gezinsvoogd. Dat verhuurt hij weleens omdat het al een hele tijd in de verkoop staat. Of desnoods een hotel.

80 euro per dag voor een hotelkamer is in drie maanden nog steeds stukken goedkoper dan die gevreesde uithuisplaatsing. En het scheelt heel veel verdriet.

Maar daarvoor is het wel nodig om Claire en Eveline te behandelen als ‘ongelijke gevallen,’ die maatwerk nodig hebben. Ondanks het protocol ziet iedereen om Eveline heen dat ze een uitzondering nodig heeft om voor Claire te kunnen blijven zorgen, wat ze, op haar dakloosheid na, uitstekend kan.

Zo bekeken zouden de hulpverleners eigenlijk het ongelijkheidsbeginsel toe willen passen in plaats van het gelijkheidsbeginsel. Maar dat is precies wat tot op de dag van vandaag vaak onmogelijk leek.

Vanaf morgen is alles anders. Dan wordt het toepassen van het ongelijkheidsbeginsel makkelijker. Dan zijn gemeenten verantwoordelijk worden voor belangrijke delen van de zorg en sociale zekerheid. Voor Eveline en haar lotgenoten is dat belangrijk omdat gemeenten voortaan maatwerk kunnen leveren. Hoe gaat dat in zijn werk?

Wie betaalt, bepaalt…

Waar Evelines uitkering nu nog betaald wordt door de gemeente, en de uithuisplaatsing van haar kind door de provincie, komt dat straks uit dezelfde portemonnee. En dus kunnen gemeenten vanaf morgen niet alleen betere ‘integrale’ beslissingen nemen, ze kunnen er ook op toezien dat ze uitgevoerd worden. De regie ligt dan echt in hun handen.

Want dat was tot nu toe het probleem. Natuurlijk werken hulpverleners al jaren met het idee van ‘één gezin, één plan.’ Dat houdt in dat verschillende partijen niet allemaal los van elkaar met Eveline aan de slag gaan. Maar dat ze gezamenlijk een samenhangend plan met haar opstellen.

Maar dat plan werd vaak weer aan flarden geschoten omdat ieder onderdeel daarvan een andere financier (lees: opdrachtgever) had met een ander belang. Bovendien kregen de hulpverleners wel te horen dat ze ‘meer ruimte’ moesten pakken om het plan dat ze hadden gevormd uit te voeren, maar het daarbij behorende mandaat kregen ze niet. Het protocol, de regels, de wetten; die vormden altijd het sluitstuk. Niet de oplossing in de vorm van maatwerk van de hulpverlener. Degene die het dichtste bij de burgers (of, tot dan toe nog ‘klanten’ genoemd) stond, en zag wat er nodig was, had niet het laatste woord.

En dan wordt een kind uit huis geplaatst. Zelfs als de moeder haar kind prima kan opvoeden. Zelfs als er leegstaande woningen beschikbaar zijn, die voor een fractie van de kosten van een uithuisplaatsing zouden kunnen worden betrokken.

Uitzonderingen maken wordt nu de regel

Natuurlijk bewandelden hulpverleners regelmatig sluipweggetjes door het systeem om bijvoorbeeld de urgentieverklaring voor Eveline te regelen. Maar aan het verkrijgen van dit soort uitzonderingen waren ze enorm veel tijd kwijt. De omgeving van de professional was nu eenmaal niet ingericht op het maken van uitzonderingen. Ook niet wanneer de uitzondering vele malen makkelijker, menselijker en goedkoper bleek dan de regel.

Maar vanaf morgen zit de gemeente aan het roer en kan die verschillende belangen beter tegen elkaar afwegen. Voorheen begreep ook iedereen dat het krankzinnig is om een kind uit huis te plaatsen omdat iemand drie maanden geen woonruimte heeft. Maar nu kunnen hulpverleners en wellicht Eveline zelf daar ook iets aan doen.

Want de gemeente is de partij die over de urgentiewoningen gaat, maar ook degene die de uithuisplaatsing van het kind van Eveline moet bepalen. Dan betekent het niet verhelpen van Evelines huisvestingsproblemen al snel een strop van 40.000 euro voor de gemeente. Een betere oplossing voor Eveline én een goedkopere oplossing voor de belastingbetaler ligt dan al snel voor de hand.

Denk bijvoorbeeld aan een budget voor maatwerk waar de hulpverleners over beschikken. Daarmee zouden ze drie maanden een flatje voor Eveline kunnen huren. Desnoods op de private markt. Omdat dit beter is voor haar en Claire, én goedkoper voor de samenleving.

Om dit soort uitzonderingen te kunnen maken op basis van inzicht van de hulpverlener die direct betrokken is bij burgers als Eveline, zal de gemeentelijke organisatie wel ingericht moeten zijn op het maken van maatwerk. En dat betekent een radicale omslag. Niet het protocol moet leidend zijn, maar de aanpak die voor de persoon in kwestie en de samenleving als geheel de meeste betrokkenheid, het meeste rendement en de meeste rechtmatigheid oplevert. In die volgorde.

Decentraliseren kun je leren

Gaat dat ook meteen zo werken vanaf morgen? Nee. Dat zullen gemeenten in 2015 moeten leren. Ze zullen moeten leren om te vertrekken vanuit het plan dat de hulpverleners samen met de burgers maken, en niet vertrekken vanuit regels die proberen iedereen hetzelfde te behandelen, ongeacht hun context.

Maar belangrijker, wij burgers zullen moeten leren accepteren dat ongelijke gevallen ongelijk behandeld zullen worden, juist naarmate ze verschillen. Dat kan betekenen dat een burger vanwege die context ongelijk, en dus niet volgens de regels, behandeld zal worden. Omdat dit beter is voor zijn of haar persoonlijke situatie.

En dat is nog geen sinecure. Vooral omdat we de afgelopen decennia geëist hebben net zo gelijk behandeld te worden als onze buren. Veel van de wetten, protocollen, Wmo-verstrekkingenboeken, regels en procedures zijn daarop gericht: het garanderen van gelijke kappen voor gelijke monniken.

De staat die wetten maakt en moet toepassen, formuleert die wetten dus zo dat wij er als verschillende mensen de facto gelijk uit rollen. Dat kan alleen door er een aantal specifieke kenmerken van ons uit te lichten en de context waar we ons in bevinden grotendeels buiten beschouwing te laten.

Dat levert per definitie verwrongen beelden op. Iedereen die achttien jaar is (gelijke monniken) heeft geen recht meer op jeugdzorg (een gelijke kap). We hebben een criterium gevonden (leeftijd) op basis waarvan we kunnen vaststellen dat iedereen gelijk is. En dus kan de bureaucratie haar werk doen: gelijke gevallen gelijk behandelen.

Nu de gemeente maatwerk kan leveren, moet zij juist verschillen tussen mensen meenemen in een beslissing. Niet alleen de overeenkomsten. Niet het gelijk behandelen van gelijke gevallen, maar juist het ongelijk behandelen van mensen naarmate ze verschillen, kan centraal komen te staan in een afweging.

Dat betekent dat de gemeente niet zozeer overeenkomsten, maar juist verschillen tussen mensen kan benadrukken. De gemeente kan letterlijk verschil gaan maken. En dat heeft grote voordelen voor mensen met problemen die afwijken van de standaard. Voor mensen die zich niet in ‘gelijke’ omstandigheden bevinden als de grote gemiddelde deler. Voor mensen als Eveline en Claire dus.

Dat zal trouwens nog steeds de minderheid zijn, want er zijn genoeg mensen die wél kunnen voldoen aan de voorwaarden voor voorzieningen, zoals een urgentiewoning of uitkering, of die wél baat hebben bij protocollen zoals de behandelprotocollen van een psychiater. En andersom zal het ook nog steeds zo zijn dat bepaalde protocollen of voorwaarden die uitsluitend werken dat terecht doen. De belangrijkste vraag voor een zorgprofessional die de burger ondersteunt zal zijn: is de uitsluitende werking van een protocol de bedoeling of niet?

Na de decentralisatie de recentralisatie?

Tolstoj schreef al dat gelukkige gezinnen op dezelfde manier gelukkig zijn, maar dat ongelukkige gezinnen allen op hun eigen manier ongelukkig zijn. Het leveren van maatwerk en het humaniseren van de gestandaardiseerde perverterende zorgbureaucratie lijkt ons dan ook de grootste kans van de decentralisaties.

Dat zal in het land van gelijke monniken, van het strak geschoren maaiveld, en van gewoon doen, want dat is al gek genoeg, niet eenvoudig zijn. Maar het besef dat een oordeel op basis van een individueel geval en niet op basis van een abstract protocol niet alleen menselijker is, maar de belastingbetaler ook veel geld scheelt, zal uiteindelijk het verschil gaan maken.

Het besef dat een oordeel op basis van een individueel geval en niet op basis van een protocol niet alleen menselijker is, maar ook veel geld scheelt, zal uiteindelijk het verschil maken

Daarom is 2015 één van de belangrijkste jaren in de geschiedenis van onze verzorgingsstaat, omdat in dit jaar het ‘ongelijkheidsbeginsel’ wordt geboren. En omdat we met behulp van dat beginsel schrijnende gevallen als gevolg van dehumaniserende bureaucratie naar de mestvaalt der geschiedenis kunnen verwijzen. Gaat dat ook echt lukken?

Die kans lijkt klein. De geschiedenis van onze verzorgingsstaat is vooral een geschiedenis van standaardisatie, regelgeving en bureaucratie. De Haagse controledrang doet zich paradoxaal genoeg ook alweer rond de decentralisaties voor. Op papier zijn de gemeenten nu aan zet, maar Den Haag gaat controleren of de gemeenten het wel goed doen. De Tweede Kamer zal ieder incident aangrijpen om de gemeenten – die ze zelf opgedragen heeft om deze taken tegen minder geld uit te voeren – te verwijten dat zij daar ongeschikt voor zijn. Voorbeelden van waar het niet lukt, zullen de vele voorbeelden van waar het goed gaat overstijgen.

Gelijke behandeling zal een belangrijk argument worden om de verschillen tussen gemeenten te ridiculiseren. Het risico dat de Tweede Kamer na een aantal incidenten (die in het verleden overigens ook ieder jaar plaatsvonden) de regels strakker zal formuleren en de standaarden zal gaan aanscherpen, is dan ook zeer reëel.

Eveline, Claire en hun lotgenoten zullen daar het voornaamste slachtoffer van zijn, omdat iedere Haagse oekaze leidt tot beperking van ruimte op de werkvloer van jeugdhulpverleners en achter de toekomstige voordeur van Eveline en Claire. Deze zogenaamde recentralisatie kunnen we alleen voorkomen door het ongelijkheidsbeginsel te omarmen.

Want historisch gezien zijn de roep om gelijkheid en standaardiserende bureaucratie altijd arm in arm gegaan. We hebben dus een ongelijkheidsbeginsel nodig om ons van verstikkende bureaucratie te bevrijden. Gemeenten hebben vanaf morgen een kans voor open doel om dat te bereiken. Wij burgers kunnen eraan bijdragen door niet zozeer gelijke, maar ongelijke behandeling te eisen. In de eerste plaats voor Eveline en Claire.

Dossier Decentralisaties:

In het jaar voorafgaand aan de decentralisaties schreven verschillende correspondenten over de veranderingen die op stapel staan. Ze onderzochten wat de gevolgen van dit beleid zijn voor alle betrokken partijen.

Vera Mulder trok dit najaar op met vier van de ambtenaren die vanaf morgen de zorg inkopen.

Tamara Woestenburg dook in de Jeugdzorgwet en de Participatiewet. Manon van den Brekel bracht intussen samen met lezers Lees Manons oproep hier terug.de veranderingen voor langdurig zieken in kaart.

En Anne Schepers zocht met correspondent Maurits Martijn naar een antwoord op de vraag hoe gemeenten straks met de privacyaspecten van hun nieuwe taken omgaan.

januari 15, 2015Permalink